Pengenalan
Warfarin ialah ubat antikoagulan (pencair darah) yang digunakan secara meluas untuk mencegah dan merawat pembekuan darah, contohnya dalam kalangan pesakit fibrilasi atrium atau injap jantung mekanikal (pengetahuan am). Ubat ini mempunyai julat terapeutik yang sempit dan dipantau melalui ujian INR (international normalised ratio). Oleh sebab warfarin bertindak dengan mengganggu kitaran vitamin K, pesakit sering bertanya sama ada mereka boleh makan buah dan sayur, dan buah mana yang perlu dielakkan.
Artikel ini berasaskan kajian bertajuk “Relationship between dietary vitamin K intake and the stability of anticoagulation effect in patients taking long-term warfarin” (Kim et al., 2010). Objektifnya ialah menganggar purata pengambilan vitamin K dalam kalangan pesakit yang mengambil warfarin dan menilai hubungannya dengan kestabilan kesan antikoagulasi. Negara kajian tidak dinyatakan dalam abstrak. Kajian sokongan terdiri daripada ulasan interaksi warfarin-buah (Norwood et al., 2015), ujian rawak jus kranberi (Ansell et al., 2008), ujian rawak di Montreal, Kanada (Ferland et al., 2019) dan ulasan bukti interaksi makanan-antikoagulan (Talasaz et al., 2024).
Sorotan Kajian Lepas
Panduan American Heart Association/American College of Cardiology oleh Hirsh et al. (2003) menyatakan bahawa warfarin menghasilkan kesan antikoagulan dengan mengganggu penukaran kitaran vitamin K dan vitamin K 2,3-epoksida. Shearer et al. (2008) mengulas metabolisme dan biologi sel vitamin K, dan menyatakan bahawa suplemen harian filokuinon (vitamin K1) menunjukkan potensi untuk memperbaiki kawalan antikoagulasi.
Dos warfarin berbeza antara individu. Klein et al. (2009) mendapati algoritma farmakogenetik untuk menganggar dos awal warfarin memberikan cadangan yang lebih hampir kepada dos terapeutik stabil berbanding algoritma klinikal atau pendekatan dos tetap. Jadi, faktor genetik turut mempengaruhi tindak balas pesakit.
Kaedah mengukur diet juga mempunyai had. Gersovitz et al. (1978) mendapati ingatan diet 24 jam cenderung melaporkan lebih pengambilan yang rendah dan melaporkan kurang pengambilan yang tinggi, satu corak yang dipanggil “flat-slope syndrome”. Had ini wajar diingat kerana Kim et al. (2010) bergantung pada diari makanan pesakit.
Dapatan Utama
Pengambilan vitamin K berbeza-beza. Kim et al. (2010) menganggar pengambilan vitamin K harian berdasarkan diari makanan tiga hari dalam 66 pesakit yang mengambil warfarin secara tetap selama ? satu tahun, lalu membahagikan mereka kepada tiga kumpulan sama besar. Median pengambilan ialah 161.3 ?g/hari (julat 31.3–616.6 ?g/hari).
Lebih banyak vitamin K, INR lebih stabil. Pekali variasi (CV) INR dan CV dos warfarin berkorelasi negatif secara bebas dengan pengambilan vitamin K (r = -0.293, p = 0.017 dan r = -0.350, p = 0.004). Kumpulan pengambilan tinggi mempunyai CV INR lebih rendah berbanding kumpulan pengambilan rendah (<126.5 ?g/hari): 19.2 ± 8.96% berbanding 25.5 ± 8.61% (p < 0.05). Perbezaan CV dos warfarin antara kumpulan tinggi dan rendah hanya marginal (p = 0.046). Penyelidik menyimpulkan kesan warfarin jangka panjang lebih stabil pada pesakit yang mengambil vitamin K melebihi jumlah tertentu.
Buah yang pernah dikaitkan dengan interaksi. Norwood et al. (2015) mengulas 23 petikan (15 laporan kes dan 7 ujian klinikal terkawal). Kebanyakan kes melibatkan produk kranberi, manakala jus delima, avokado, jus limau gedang (grapefruit), mangga dan papain (enzim daripada betik; pengetahuan am) turut dikaitkan dengan laporan interaksi yang disyaki. Penulis menyatakan bukti saintifik masih terhad dan sukar menentukan kepentingan klinikal laporan tersebut.
Ujian jus kranberi. Ansell et al. (2008) menjalankan ujian rawak dwi-buta ke atas 30 pesakit yang stabil dengan warfarin (14 kumpulan jus kranberi, 16 plasebo), dengan pengambilan segelas 8 oz sehari selama 2 minggu. Dalam kumpulan jus kranberi, 28.6% (4/14) mengalami INR yang meningkat secara minimum dan 7.1% (1/14) INR rendah; bagi kumpulan plasebo, abstrak terpotong selepas angka 25% (4/16), jadi butirannya tidak dapat dipastikan.
Kaunseling diet untuk pesakit tidak stabil. Ferland et al. (2019) menjalankan ujian rawak 24 minggu di klinik antikoagulasi Montreal Heart Institute dan Jewish General Hospital. Pesakit dengan masa dalam julat terapeutik (%TTR) <50% diberi kaunseling untuk meningkatkan vitamin K diet sebanyak ?150 µg/hari melalui pilihan makanan, resipi dan cara memasak. Abstrak yang diperoleh terpotong sebelum keputusan.
Cadangan praktikal terkini. Talasaz et al. (2024) mendapati bukti RCT adalah tipis. Bukti sedia ada mencadangkan jus kranberi (sehingga 240 mL/hari) selamat diambil bersama warfarin, manakala sayur berdaun hijau dengan kandungan vitamin K harian tinggi (lebih 250 µg) perlu diambil dengan berhati-hati kerana boleh mengurangkan keberkesanan warfarin. Penulis turut menasihatkan pesakit mengekalkan pengambilan sayur hijau yang sangat konsisten.
| Penunjuk | Nilai | Sumber |
|---|---|---|
| Median pengambilan vitamin K | 161.3 ?g/hari (31.3–616.6) | Kim et al. (2010) |
| CV INR: tinggi vs rendah | 19.2% vs 25.5% | Kim et al. (2010) |
| Laporan interaksi disemak | 23 (15 kes, 7 ujian) | Norwood et al. (2015) |
| INR meningkat minimum (jus kranberi) | 28.6% (4/14) | Ansell et al. (2008) |
| Jus kranberi dianggap selamat | sehingga 240 mL/hari | Talasaz et al. (2024) |
Perbincangan
Mesej utama daripada bukti ini ialah konsistensi, bukan pengelakan. Kim et al. (2010) mendapati pesakit yang mengambil lebih banyak vitamin K secara tetap mempunyai INR yang lebih stabil, tetapi ini tidak bermaksud pesakit patut menambah vitamin K sendiri. Ia bermakna pesakit warfarin tidak perlu mengelak sayur dan buah sepenuhnya; yang penting ialah corak pengambilan yang sekata dari minggu ke minggu supaya doktor dapat menetapkan dos yang sesuai. Perubahan mendadak, misalnya mula makan sayur hijau dalam jumlah besar atau berhenti sama sekali, boleh mengubah INR.
Bagi buah secara khusus, bukti lebih lemah. Sumber yang ditemui tidak memberikan nilai kandungan vitamin K bagi buah tertentu, jadi artikel ini tidak menyenaraikan buah “tinggi” atau “rendah” vitamin K. Laporan interaksi kebanyakannya laporan kes, dan ujian kranberi melibatkan sampel kecil. Kajian Kim et al. (2010) juga kecil (66 pesakit) dan bersifat pemerhatian, manakala keputusan ujian Ferland et al. (2019) tidak tersedia dalam abstrak.
Dalam konteks Malaysia, pesakit mungkin mengambil buah tempatan, jus atau produk herba yang belum dikaji dari segi interaksi dengan warfarin. Tiada kajian Malaysia ditemui dalam carian ini. Oleh itu, pesakit hendaklah sentiasa mengikut nasihat doktor atau ahli farmasi, memaklumkan sebarang perubahan diet atau produk baharu, dan tidak sekali-kali mengubah dos warfarin sendiri.
Implikasi kepada Pesakit dan Petugas Kesihatan
1. Kekalkan pengambilan sayur dan buah yang konsisten setiap minggu; elakkan perubahan mendadak dalam diet.
2. Maklumkan doktor atau ahli farmasi sebelum mula mengambil jus kranberi, jus delima, jus limau gedang atau produk buah pekat dalam jumlah besar.
3. Jangan ubah dos warfarin sendiri; sebarang pelarasan dos hanya dibuat oleh doktor berdasarkan ujian INR.
4. Petugas kesihatan boleh bertanya tentang pengambilan mangga, delima dan avokado apabila menilai punca INR tidak stabil, seperti dicadangkan oleh Norwood et al. (2015).
5. Kajian tempatan diperlukan tentang buah dan herba Malaysia yang biasa diambil oleh pesakit warfarin.
Kesimpulan
Kajian Kim et al. (2010) menunjukkan bahawa pengambilan vitamin K diet yang lebih tinggi dan tetap dikaitkan dengan kesan warfarin yang lebih stabil. Ulasan dan ujian lain menunjukkan beberapa buah seperti kranberi, delima, limau gedang, mangga dan avokado pernah dikaitkan dengan interaksi, tetapi buktinya terhad. Pesakit warfarin boleh menikmati buah sebagai sebahagian daripada diet seimbang, asalkan pengambilan dikekalkan secara konsisten dan sebarang perubahan dibincangkan dengan doktor atau ahli farmasi.
Rujukan
1. Kim, K. H., Choi, W. S., Lee, J. H., et al. (2010). Relationship between dietary vitamin K intake and the stability of anticoagulation effect in patients taking long-term warfarin. Thrombosis and Haemostasis. https://doi.org/10.1160/TH10-04-0257
2. Norwood, D., Parke, C. K., & Rappa, L. R. (2015). A comprehensive review of potential warfarin-fruit interactions. Journal of Pharmacy Practice. https://doi.org/10.1177/0897190014544823
3. Ansell, J., McDonough, M., et al. (2008). A randomized, double-blind trial of the interaction between cranberry juice and warfarin. Journal of Thrombosis and Thrombolysis. https://doi.org/10.1007/S11239-007-0120-Y
4. Ferland, G., Chahine, S., Presse, N., et al. (2019). Increasing dietary vitamin K intake stabilizes anticoagulation therapy in warfarin-treated patients with a history of instability: A 24-week randomized controlled trial (OR36-04-19). Current Developments in Nutrition. https://doi.org/10.1093/CDN/NZZ035.OR36-04-19
5. Talasaz, A. H., McGonagle, B., Hajiqasemi, M., et al. (2024). Pharmacokinetic and pharmacodynamic interactions between food or herbal products and oral anticoagulants: Evidence review, practical recommendations, and knowledge gaps. Seminars in Thrombosis and Hemostasis. https://doi.org/10.1055/s-0044-1790258
6. Hirsh, J., Fuster, V., Ansell, J., Halperin, J. L., et al. (2003). American Heart Association/American College of Cardiology Foundation guide to warfarin therapy. Circulation. https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000063575.17904.4E
7. Shearer, M. J., Newman, P., et al. (2008). Metabolism and cell biology of vitamin K. Thrombosis and Haemostasis. https://doi.org/10.1160/TH08-03-0147
8. Klein, T. E., Altman, R. B., Eriksson, N., Gage, B. F., Kimmel, S. E., et al. (2009). Estimation of the warfarin dose with clinical and pharmacogenetic data. The New England Journal of Medicine. https://doi.org/10.1056/NEJMOA0809329
9. Gersovitz, M., Madden, J. P., Smiciklas-Wright, H., et al. (1978). Validity of the 24-hr. dietary recall and seven-day record for group comparisons. Journal of the American Dietetic Association. https://doi.org/10.1016/S0002-8223(21)05669-8
Sumber carian: SciSpace Literature Review (mod High Quality), November 2026.
Kata kunci: warfarin, vitamin K, INR, antikoagulan, interaksi makanan-ubat, jus kranberi, konsistensi diet, keselamatan pesakit
