Buah Segar dan Jantung: Apa yang Ditemui dalam Kajian Terhadap Lebih 500,000 Orang Dewasa di China

Pengambilan buah-buahan sering dikaitkan dengan kesihatan jantung yang lebih baik. Namun, sebahagian besar bukti awal datang daripada populasi Barat. Kajian kohort berskala besar di China mengisi jurang ini kerana pengambilan buah di negara tersebut rendah manakala kadar strok (stroke) adalah tinggi [1]. Artikel ini mengulas dua kajian daripada kohort yang sama. Kajian pertama menilai hubungan antara pengambilan buah segar dengan penyakit kardiovaskular (cardiovascular disease) [1]. Kajian kedua menilai hubungannya dengan diabetes dan komplikasi vaskularnya [2]. Sebuah meta-analisis (meta-analysis) turut dirujuk sebagai konteks bukti yang lebih luas [3].

Latar Belakang dan Persoalan Kajian

Dalam populasi Barat, tahap pengambilan buah yang lebih tinggi dikaitkan dengan risiko penyakit kardiovaskular yang lebih rendah. Walau bagaimanapun, hubungan ini belum banyak dikaji di China, yang mempunyai tahap pengambilan buah yang rendah dan kadar strok yang tinggi [1]. Bagi diabetes pula, manfaat buah segar terhadap kesihatan umum memang diiktiraf, tetapi masih terdapat ketidakpastian yang besar tentang kesannya terhadap kejadian diabetes baharu. Ketidakpastian yang sama wujud dalam kalangan pesakit diabetes, khususnya terhadap risiko kematian dan komplikasi vaskular utama [2].

Persoalan ini penting dari sudut epidemiologi. Populasi yang pengambilan buahnya rendah membolehkan penyelidik memerhati perbezaan risiko antara individu yang hampir tidak makan buah dengan mereka yang makan buah setiap hari. Julat pendedahan yang luas sebegini lebih sukar diperoleh dalam populasi yang rata-ratanya sudah mengambil buah secara kerap.

Reka Bentuk dan Kaedah Kajian

Kedua-dua kajian utama menggunakan reka bentuk kohort prospektif (prospective cohort study) berasaskan China Kadoorie Biobank [2]. Ciri-ciri utama kaedahnya adalah seperti berikut:

• Pengambilan peserta: Antara tahun 2004 dan 2008, seramai 512,891 orang dewasa berumur 30 hingga 79 tahun direkrut dari 10 lokaliti yang pelbagai di China [1]. Purata umur peserta ialah 51 tahun [2].
• Populasi analisis kardiovaskular: Analisis melibatkan 451,665 peserta yang tidak mempunyai sejarah penyakit kardiovaskular dan tidak menerima rawatan antihipertensi (antihypertensive treatment) pada garis dasar (baseline) [1].
• Tempoh susulan: Kajian kardiovaskular merangkumi 3.2 juta tahun-orang (person-years) susulan [1], manakala kajian diabetes melibatkan susulan selama kira-kira 7 tahun [2].
• Pendedahan: Kekerapan pengambilan buah segar dilaporkan sendiri oleh peserta (self-reported). Kategori rujukan ialah mereka yang tidak pernah atau jarang mengambil buah segar [1][2].
• Analisis statistik: Regresi Cox (Cox regression) digunakan untuk menganggar nisbah bahaya terlaras (adjusted hazard ratio, HR) [1][2]. Dalam kajian diabetes, pelarasan dibuat bagi faktor pengeliru (confounders) seperti umur, jantina, wilayah, status sosioekonomi, faktor gaya hidup lain, indeks jisim badan (body mass index) dan sejarah keluarga diabetes [2].

Sepanjang tempoh susulan, kajian kardiovaskular merekodkan 5,173 kematian akibat penyakit kardiovaskular, 2,551 kejadian koronari utama (major coronary events) sama ada maut atau tidak maut, 14,579 kes strok iskemia (ischemic stroke) dan 3,523 kes pendarahan intraserebrum (intracerebral hemorrhage) [1]. Dalam kajian diabetes, 9,504 kes diabetes baharu direkodkan dalam kalangan 482,591 peserta yang tidak menghidap diabetes pada garis dasar, dengan kadar insiden keseluruhan 2.8 per 1,000 tahun-orang [2]. Seramai 30,300 peserta (5.9%) sudah menghidap diabetes pada garis dasar. Dalam kalangan mereka, berlaku 3,389 kematian, 9,746 kes penyakit makrovaskular (macrovascular disease) dan 1,345 kes penyakit mikrovaskular (microvascular disease) [2].

Dapatan Utama: Buah Segar dan Penyakit Kardiovaskular

Secara keseluruhan, hanya 18.0% peserta melaporkan pengambilan buah segar setiap hari [1]. Berbanding kumpulan yang tidak pernah atau jarang mengambil buah, peserta yang makan buah setiap hari mempunyai tekanan darah sistolik (systolic blood pressure) yang lebih rendah sebanyak 4.0 mm Hg. Paras glukosa darah mereka juga lebih rendah sebanyak 0.5 mmol per liter (P<0.001 bagi trend kedua-duanya) [1].

Nisbah bahaya terlaras bagi pengambilan harian berbanding bukan pengambilan adalah seperti berikut [1]:

• Kematian kardiovaskular: HR 0.60 (selang keyakinan 95% [95% confidence interval, CI], 0.54–0.67)
• Kejadian koronari utama: HR 0.66 (95% CI, 0.58–0.75)
• Strok iskemia: HR 0.75 (95% CI, 0.72–0.79)
• Strok hemoraj (hemorrhagic stroke): HR 0.64 (95% CI, 0.56–0.74)

Kajian ini turut menemui hubungan dos-respons log-linear (log-linear dose-response relationship) yang kukuh antara jumlah buah segar yang diambil dengan insiden setiap hasil kesihatan. Hubungan ini didapati serupa merentasi kesemua 10 wilayah kajian dan dalam subkumpulan peserta mengikut ciri garis dasar [1].

Dapatan Berkaitan Diabetes

Dalam analisis diabetes, 18.8% peserta melaporkan pengambilan buah segar setiap hari, manakala 6.4% tidak pernah atau jarang mengambilnya [2]. Satu pemerhatian yang menarik ialah perkadaran bukan pengambil buah kira-kira tiga kali ganda lebih tinggi dalam kalangan individu yang telah didiagnosis diabetes sebelumnya (18.9%). Perkadaran ini jauh lebih rendah dalam kalangan mereka yang diabetesnya dikesan melalui saringan (6.7%) atau yang tidak menghidap diabetes (6.0%) [2].

Dalam kalangan peserta tanpa diabetes pada garis dasar, pengambilan buah yang lebih tinggi dikaitkan dengan risiko diabetes yang jauh lebih rendah. Nisbah bahaya terlaras bagi pengambil harian berbanding bukan pengambil ialah 0.88 (95% CI 0.83–0.93; p<0.001), dengan hubungan dos-respons yang jelas [2]. Walau bagaimanapun, perbezaan ini hanya bersamaan dengan 0.2% perbezaan dalam risiko mutlak (absolute risk) lima tahun [2].

Perkara Penting yang Perlu Difahami

Beberapa perkara perlu diberi perhatian semasa mentafsir dapatan ini:

• Nisbah bahaya ialah ukuran relatif. HR 0.60 bagi kematian kardiovaskular [1] tidak bermaksud 40% individu terselamat. Ia menggambarkan kadar kejadian relatif antara dua kumpulan selepas pelarasan. Dalam kajian diabetes, pengurangan relatif yang kelihatan bermakna (HR 0.88) hanya bersamaan dengan perbezaan risiko mutlak sebanyak 0.2% dalam tempoh lima tahun [2].
• Konsistensi dapatan memperkukuh bukti. Hubungan dos-respons serta keseragaman dapatan merentasi wilayah dan subkumpulan [1] mengurangkan kemungkinan bahawa hubungan tersebut berpunca daripada satu kumpulan tertentu sahaja.
• Kemungkinan mekanisme. Tekanan darah sistolik dan glukosa darah yang lebih rendah dalam kalangan pengambil harian [1] menunjukkan laluan biologi yang munasabah, walaupun reka bentuk pemerhatian tidak dapat mengesahkannya.
• Selari dengan bukti global. Meta-analisis terhadap 81 kohort yang melibatkan 4,031,896 individu dan 125,112 kejadian kardiovaskular mendapati pengambilan buah dikaitkan dengan insiden penyakit kardiovaskular yang lebih rendah (nisbah risiko [risk ratio] 0.91; 95% CI 0.88–0.95), penyakit jantung koronari (0.88; 0.84–0.92) dan strok (0.82; 0.79–0.85) [3]. Tiada sumber buah atau sayur yang menunjukkan hubungan buruk [3].

Kekurangan dan Batasan Kajian

Walaupun saiz sampelnya sangat besar, kajian ini mempunyai beberapa batasan penting:

• Reka bentuk pemerhatian. Kajian kohort hanya menunjukkan perkaitan, bukan sebab-akibat. Walaupun pelbagai faktor telah dilaraskan [2], faktor pengeliru sisa (residual confounding) masih mungkin wujud. Contohnya, pengambilan buah mungkin mencerminkan gaya hidup atau status sosioekonomi yang tidak diukur sepenuhnya.
• Pengukuran pendedahan yang kasar. Pengambilan buah dilaporkan sendiri dan dikategorikan mengikut kekerapan [2]. Abstrak tidak menunjukkan jenis buah, kuantiti tepat atau cara penyediaan. Hal ini penting kerana meta-analisis mendapati manfaat yang lebih besar bagi sumber tertentu seperti sitrus (citrus) dan buah pom (pommes) [3].
• Kemungkinan sebab-akibat songsang (reverse causation). Kadar bukan pengambil yang tinggi dalam kalangan pesakit diabetes yang telah didiagnosis (18.9%) [2] membayangkan bahawa sesetengah individu mungkin mengurangkan pengambilan buah selepas didiagnosis. Keadaan ini boleh mengelirukan tafsiran hubungan antara buah dan hasil kesihatan.
• Kesan mutlak yang kecil. Bagi diabetes, perbezaan risiko mutlak sebanyak 0.2% [2] menunjukkan bahawa kepentingan klinikal pada peringkat individu mungkin terhad.
• Maklumat terhad dalam abstrak. Abstrak kajian diabetes tidak melaporkan angka hubungan bagi kematian serta komplikasi makrovaskular dan mikrovaskular dalam kalangan pesakit diabetes [2]. Ulasan ini juga hanya berdasarkan abstrak, jadi butiran seperti senarai penuh pemboleh ubah pelarasan dalam kajian kardiovaskular [1] tidak dapat dinilai.
• Kebolehgunaan umum. Peserta direkrut daripada 10 lokaliti di China [1]. Corak pemakanan dan profil risiko yang berbeza di tempat lain mungkin mempengaruhi kebolehgunaan dapatan ini.
• Kepastian bukti yang rendah. Meta-analisis sokongan menilai kepastian bukti sebagai “sangat rendah” (“very low”) menggunakan kerangka GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation) [3].

Kesimpulan

Kajian terhadap lebih 500,000 orang dewasa di China menunjukkan bahawa pengambilan buah segar setiap hari dikaitkan dengan risiko kematian kardiovaskular, kejadian koronari utama dan kedua-dua jenis strok yang lebih rendah, dengan hubungan dos-respons yang kukuh [1]. Pengambilan buah juga dikaitkan dengan risiko diabetes yang sedikit lebih rendah, walaupun perbezaan risiko mutlaknya kecil [2]. Dapatan ini selari dengan bukti meta-analisis [3]. Kekuatannya terletak pada saiz sampel yang besar dan pengambilan buah asas yang rendah dalam populasi kajian. Namun, reka bentuk pemerhatian, pengukuran pendedahan yang kasar dan kemungkinan sebab-akibat songsang bermakna dapatan ini perlu ditafsir dengan berhati-hati.

Rujukan:

1. H. Du et al. (2016). Fresh Fruit Consumption and Major Cardiovascular Disease in China. The New England journal of medicine. https://doi.org/10.1056/nejmoa1501451
2. H. Du et al. (2017). Fresh fruit consumption in relation to incident diabetes and diabetic vascular complications: A 7-y prospective study of 0.5 million Chinese adults. PLoS Medicine. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1002279
3. A. Zurbau et al. (2020). Relation of Different Fruit and Vegetable Sources With Incident Cardiovascular Outcomes: A Systematic Review and Meta?Analysis of Prospective Cohort Studies. Journal of the American Heart Association: Cardiovascular and Cerebrovascular Disease. https://doi.org/10.1161/jaha.120.017728