Makan Buah Lebih Banyak, Risiko Kematian Lebih Rendah? Apa Kata Kajian Kohort Besar

Buah-buahan dan sayur-sayuran lazimnya disarankan sebagai sebahagian daripada diet sihat. Namun, persoalan saintifik yang lebih khusus masih dibahaskan: berapakah tahap pengambilan yang benar-benar dikaitkan dengan manfaat kesihatan jangka panjang, dan adakah pengambilan yang lebih tinggi sentiasa memberikan manfaat tambahan? Artikel ini merumuskan tiga kajian utama, iaitu satu analisis dua kohort prospektif berskala besar yang digabungkan dengan meta-analisis [1] serta dua kajian sorotan sistematik (systematic review) dan meta-analisis dos-respons (dose-response meta-analysis) [2][3]. Ketiga-tiganya meneliti hubungan antara pengambilan buah dan sayur dengan risiko kematian.

Latar Belakang dan Persoalan Kajian

Wang dan rakan-rakan menyatakan bahawa tahap pengambilan buah dan sayur yang optimum untuk mengekalkan kesihatan jangka panjang masih belum pasti [1]. Aune dan rakan-rakan pula menegaskan bahawa masih terdapat persoalan tentang kekuatan dan bentuk hubungan dos-respons antara pengambilan buah dan sayur dengan risiko penyakit kardiovaskular (cardiovascular disease, CVD), kanser dan kematian, serta tentang kesan jenis buah dan sayur tertentu [2]. Kajian oleh Xia Wang dan rakan-rakan bertujuan menilai dan mengkuantifikasi hubungan dos-respons antara pengambilan buah dan sayur dengan kematian akibat semua punca, penyakit kardiovaskular dan kanser [3].

Ringkasnya, ketiga-tiga kajian ini cuba menjawab dua soalan. Pertama, adakah pengambilan lebih tinggi dikaitkan dengan risiko kematian yang lebih rendah? Kedua, adakah wujud ambang (threshold) yang melebihinya tiada lagi manfaat tambahan diperhatikan?

Reka Bentuk dan Kaedah Kajian

Kajian [1] menggunakan data daripada dua kohort prospektif (prospective cohort) di Amerika Syarikat. Kohort pertama ialah Nurses’ Health Study yang melibatkan 66,719 wanita (1984–2014), manakala kohort kedua ialah Health Professionals Follow-up Study yang melibatkan 42,016 lelaki (1986–2014) [1]. Semua peserta bebas daripada penyakit kardiovaskular, kanser dan diabetes pada garis dasar (baseline) [1]. Diet dinilai menggunakan soal selidik kekerapan makanan separa kuantitatif (semiquantitative food frequency questionnaire) yang telah disahkan, dan penilaian ini dikemas kini setiap 2 hingga 4 tahun [1]. Pengkaji turut menjalankan meta-analisis dos-respons yang menggabungkan hasil kedua-dua kohort tersebut dengan 24 kajian kohort prospektif lain, menjadikan jumlahnya 26 kajian [1].

Kajian [2] ialah sorotan sistematik dan meta-analisis. Pangkalan data PubMed dan Embase digeledah sehingga 29 September 2016, dan hanya kajian prospektif dimasukkan [2]. Risiko relatif ringkasan (summary relative risk, RR) dikira menggunakan model kesan rawak (random effects model) [2]. Sebanyak 95 kajian daripada 142 penerbitan dimasukkan dalam analisis [2]. Pengkaji juga menganggarkan beban kematian pada peringkat global [2].

Kajian [3] menggeledah Medline, Embase dan Cochrane Library sehingga 30 Ogos 2013 tanpa sekatan bahasa, di samping menyemak senarai rujukan artikel yang diperoleh [3]. Hanya kajian kohort prospektif yang melaporkan anggaran risiko kematian mengikut tahap pengambilan buah dan sayur dimasukkan [3]. Model kesan rawak digunakan untuk mengira nisbah bahaya (hazard ratio, HR) gabungan dan selang keyakinan 95% (95% confidence interval, CI), manakala hubungan dos-respons linear dan tak linear dinilai berdasarkan kategori pengambilan dalam setiap kajian [3].

Dapatan Utama: Hubungan Dos-Respons dan Tahap Optimum

Dalam kajian [1], sebanyak 33,898 kematian direkodkan sepanjang tempoh susulan. Selepas pelarasan bagi pemboleh ubah pengeliru (confounding variables) dan faktor risiko yang diketahui atau disyaki, hubungan songsang tak linear (nonlinear inverse association) diperhatikan antara pengambilan buah dan sayur dengan kematian keseluruhan serta kematian akibat kanser, penyakit kardiovaskular dan penyakit pernafasan (semua P tak linear <0.001) [1].

Dapatan paling penting ialah pengambilan kira-kira 5 sajian sehari, iaitu 2 sajian buah dan 3 sajian sayur, dikaitkan dengan kadar kematian terendah. Melebihi tahap tersebut, pengambilan yang lebih tinggi tidak dikaitkan dengan pengurangan risiko tambahan [1]. Berbanding tahap rujukan 2 sajian sehari, pengambilan 5 sajian sehari dikaitkan dengan [1]:

• HR 0.87 (95% CI: 0.85–0.90) bagi kematian keseluruhan
• HR 0.88 (95% CI: 0.83–0.94) bagi kematian akibat penyakit kardiovaskular
• HR 0.90 (95% CI: 0.86–0.95) bagi kematian akibat kanser
• HR 0.65 (95% CI: 0.59–0.72) bagi kematian akibat penyakit pernafasan

Meta-analisis dos-respons dalam kajian yang sama, yang merangkumi 145,015 kematian dalam kalangan 1,892,885 peserta, memberikan hasil yang serupa. Nisbah risiko ringkasan kematian bagi 5 sajian sehari ialah 0.87 (95% CI: 0.85–0.88; P tak linear <0.001) [1].

Dapatan ini selari dengan kajian [3] yang melibatkan 16 kajian kohort prospektif dengan 833,234 peserta dan 56,423 kematian, termasuk 11,512 akibat penyakit kardiovaskular dan 16,817 akibat kanser, dalam tempoh susulan antara 4.6 hingga 26 tahun [3]. Setiap tambahan satu sajian sehari buah dan sayur dikaitkan dengan HR kematian semua punca sebanyak 0.95 (95% CI: 0.92–0.98; P=0.001). Bagi buah sahaja, HR ialah 0.94 (0.90–0.98; P=0.002), dan bagi sayur sahaja, HR ialah 0.95 (0.92–0.99; P=0.006) [3]. Kajian ini juga mengenal pasti ambang sekitar lima sajian sehari, dan melebihi ambang tersebut, risiko kematian semua punca tidak berkurang lagi [3].

Dapatan Mengikut Punca Kematian dan Jenis Buah serta Sayur

Kajian [2] melaporkan hasil berdasarkan unit berat. Bagi setiap tambahan 200 g sehari buah dan sayur, RR ringkasan ialah [2]:

• 0.92 (95% CI: 0.90–0.94; I² = 0%; n = 15) bagi penyakit jantung koronari (coronary heart disease)
• 0.84 (95% CI: 0.76–0.92; I² = 73%; n = 10) bagi strok
• 0.92 (95% CI: 0.90–0.95; I² = 31%; n = 13) bagi penyakit kardiovaskular
• 0.97 (95% CI: 0.95–0.99; I² = 49%; n = 12) bagi kanser keseluruhan
• 0.90 (95% CI: 0.87–0.93; I² = 83%; n = 15) bagi kematian semua punca

Hubungan yang serupa diperhatikan apabila buah dan sayur dianalisis secara berasingan [2]. Pengurangan risiko diperhatikan sehingga 800 g sehari bagi semua hasil kesihatan, kecuali kanser yang hanya sehingga 600 g sehari [2]. Dari segi jenis, epal dan pear, buah sitrus, sayur berdaun hijau, sayur krusifer (cruciferous vegetables) serta salad mempunyai hubungan songsang dengan penyakit kardiovaskular dan kematian semua punca. Sayur hijau-kuning dan sayur krusifer pula berhubung songsang dengan risiko kanser keseluruhan [2]. Kajian [1] turut melaporkan bahawa pengambilan lebih tinggi bagi kebanyakan subkumpulan buah dan sayur dikaitkan dengan kadar kematian yang lebih rendah [1]. Dalam kajian [3], hubungan songsang yang signifikan diperhatikan bagi kematian kardiovaskular, dengan HR 0.96 (95% CI: 0.92–0.99) bagi setiap tambahan satu sajian sehari [3].

Pada peringkat populasi, kajian [2] menganggarkan bahawa 5.6 juta dan 7.8 juta kematian pramatang di seluruh dunia pada tahun 2013 mungkin boleh dikaitkan dengan pengambilan buah dan sayur di bawah 500 g dan 800 g sehari masing-masing, dengan syarat hubungan yang diperhatikan bersifat kausal [2].

Perkara Penting yang Perlu Difahami

• Hubungan bersifat tak linear. Manfaat yang dikaitkan dengan pengambilan tidak meningkat secara berterusan. Kajian [1] dan [3] menunjukkan ambang sekitar lima sajian sehari [1][3].
• Ambang berbeza mengikut unit ukuran. Kajian [2] melaporkan pengurangan risiko sehingga 800 g sehari [2]. Perbezaan ini mungkin berpunca daripada perbezaan unit (sajian berbanding gram) dan set kajian yang dianalisis, jadi angka-angka ini tidak wajar dibandingkan secara langsung.
• Magnitud kesan sederhana bagi kematian keseluruhan. HR 0.87 bermaksud risiko relatif lebih rendah kira-kira 13% berbanding tahap rujukan 2 sajian sehari [1]. Ini ialah ukuran relatif, bukan risiko mutlak.
• Hubungan dengan kanser lebih lemah. RR 0.97 per 200 g sehari bagi kanser keseluruhan [2] lebih lemah berbanding hasil kardiovaskular.
• Komposisi pengambilan. Kajian [1] menyatakan secara khusus gabungan 2 sajian buah dan 3 sajian sayur [1].

Kekurangan dan Batasan Kajian

• Reka bentuk pemerhatian. Semua data berasal daripada kajian kohort prospektif, yang tidak dapat membuktikan hubungan sebab-akibat. Kajian [2] sendiri meletakkan syarat “jika hubungan tersebut kausal” dalam anggaran beban kematian globalnya [2].
• Pengeliru sisa (residual confounding). Walaupun pelarasan telah dibuat [1], individu yang banyak makan buah dan sayur mungkin berbeza dari segi gaya hidup dalam aspek yang tidak diukur sepenuhnya.
• Pengukuran diet berasaskan laporan kendiri. Soal selidik kekerapan makanan, walaupun telah disahkan [1], terdedah kepada ralat ingatan dan salah laporan.
• Populasi terhad. Kedua-dua kohort dalam kajian [1] terdiri daripada jururawat dan profesional kesihatan di Amerika Syarikat [1], jadi keputusannya mungkin tidak dapat digeneralisasikan secara langsung kepada populasi lain.
• Heterogeniti tinggi. Bagi kematian semua punca dalam kajian [2], I² mencapai 83%, dan bagi strok 73% [2]. Ini menunjukkan variasi yang besar antara kajian.
• Tempoh susulan berbeza-beza. Tempoh susulan dalam kajian [3] berjulat antara 4.6 hingga 26 tahun [3].
• Pertindihan data. Meta-analisis dalam [1], [2] dan [3] mungkin berkongsi kajian kohort yang sama, jadi keselarasan dapatan tidak semestinya mencerminkan bukti yang sepenuhnya bebas.
• Hanya abstrak tersedia. Abstrak kajian [1], [2] dan [3] dipetik secara tidak lengkap. Sebagai contoh, dapatan kematian akibat kanser dalam [3] dan kesimpulan dalam [2] tidak dapat dinilai sepenuhnya. Butiran kaedah seperti pemboleh ubah pelarasan dan analisis kepekaan juga tidak dapat disemak.

Kesimpulan

Secara keseluruhan, bukti daripada kohort besar dan meta-analisis dos-respons secara konsisten menunjukkan hubungan songsang antara pengambilan buah dan sayur dengan risiko kematian, khususnya kematian akibat penyakit kardiovaskular dan penyakit pernafasan [1][2][3]. Tahap sekitar lima sajian sehari dikaitkan dengan manfaat paling ketara, dan pengambilan melebihi tahap tersebut tidak menunjukkan pengurangan risiko tambahan dalam dua daripada tiga kajian [1][3]. Walau bagaimanapun, sifat pemerhatian kajian-kajian ini, heterogeniti yang tinggi dan populasi yang terhad memerlukan tafsiran yang berhati-hati sebelum sebarang kesimpulan kausal dibuat.

Rujukan:

1. Dong D. Wang et al. (2021). Fruit and Vegetable Intake and Mortality: Results from Two Prospective Cohort Studies of US Men and Women and a Meta-Analysis of 26 Cohort Studies. Circulation. https://doi.org/10.1161/circulationaha.120.048996
2. D. Aune et al. (2017). Fruit and vegetable intake and the risk of cardiovascular disease, total cancer and all-cause mortality—a systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. International Journal of Epidemiology. https://doi.org/10.1093/ije/dyw319
3. Xia Wang et al. (2014). Fruit and vegetable consumption and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies. The BMJ. https://doi.org/10.1136/bmj.g4490